Negativas do Plano de Saúde: Como proceder e garantir os seus direitos

06/10/2020

A crise na saúde pública no Brasil tornou inevitável a contratação de plano de saúde privado. Evidente que aqueles que não tem acesso, tem de se conformar com a péssima qualidade dos hospitais públicos . Já aqueles que podem se beneficiar dos serviços de um convênio médico , seja corporativo ou custeado pelo próprio beneficiário deveriam estar livres de negativa de cobertura de exames ou negativa de concessão de medicamentos. Entretanto, não é o que ocorre na prática, eis que é comum o segurado ter seu tratamento ou medicamento negado pelo plano de saúde.

Nestes casos cabe ação contra o plano de saúde, na qual se pede a concessão de tutela antecipada a fim de obrigar o plano de saúde a custear o procedimento e os remédios prescritos pelo médico.

A fim de ensinar nossos leitores a buscar seus direitos, na conversa de hoje falaremos sobre o que fazer quando o plano de saúde nega tratamento, o que é o rol de cobertura da ANS e qual a importância de tirar suas dúvidas com um advogado especialista em direito da saúde ao entrar com ação contra plano de saúde que nega atendimento. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento?

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Ao ter um exame, tratamento ou medicamento negado pelo plano de saúde, é necessário entrar em contato com a operadora para exigir uma solução. Tudo tem que ser documentado pelo segurado, que deve exigir a negativa por escrito.

Caso a operadora não resolva a questão, é importante entrar com uma ação de obrigação de fazer com a concessão de tutela de urgência.

Todos os Tribunais de Justiça do Brasil mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) para atender a casos de urgência, como negativas para uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.

Vale ressaltar que mesmo em casos em que não há emergência ou urgência, é possível entrar com ação judicial, especialmente em casos onde o procedimento foi expressamente recomendado pelo médico.

O que é o rol de cobertura da ANS?

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A ANS (Agência Nacional de Saúde) possui um rol que atualmente inclui mais de 3.195 procedimentos. Este rol é exemplificativo, não é taxativo, ou seja, se o juiz entender que é necessária a realização de determinado tipo de exame para o diagnóstico concederá a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custea-lo. É muito importante consultar essa lista para saber quais procedimentos a operadora é obrigada a fornecer.

O que o advogado pode fazer nesses casos?

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Em caso de negativa por parte da operadora do plano, seja em casos de emergência ou não, é muito importante tirar suas dúvidas com um advogado especialista em direito da saúde.

Somente esse profissional tem o conhecimento necessário para entrar com uma ação contra plano de saúde que nega atendimento, a fim de obter um parecer positivo na Justiça o mais rápido possível e garantir o seu direito ao procedimento, tratamento ou medicamento.

A Gateno & Lucki Advocacia é um escritório de advocacia que também trabalha com direito da saúde, garantindo o direito de seus clientes. Separamos alguns casos em que conseguimos reverter as negativas dos planos, confira!

Caso 1: O autor foi diagnosticado com tromboflebite. O médico solicitou investigação com cápsula endoscópica, porém a operadora se recusou a fazer o procedimento, alegando que este não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, obrigando o autor a realizar o procedimento às próprias custas.

No entanto, o entendimento do juiz foi de que a ausência do procedimento no rol da ANS não resulta na exclusão da cobertura.

Tendo em vista a recomendação médica, o juiz condenou a operadora do plano a ressarcir todo o valor pago pelo autor no procedimento.

Caso 2: A autora, portadora de doença degenerativa (esclerose múltipla progressiva), necessitava do medicamento Ocrelizumabe (OCREVUS), recomendado expressamente pelo médico. A operadora do plano negou o fornecimento do medicamento, alegando que este não era regulamentado pela ANVISA. Em raZão da gravidade da gravidade da doença e a incapacidade de a autora lidar com as custas processuais, a Gateno & Lucki Advocacia requisitou gratuidade processual e prioridade de tramitação com tutela de urgência.

O juiz determinou a gratuidade do processo, a prioridade e a tutela de urgência. Além disso, foi considerada abusiva a negativa de cobertura do tratamento ao levar em consideração a recomendação médica. Por conta do pedido de urgência, o juiz determinou que o plano providenciasse todo o necessário para o fornecimento e aplicação do medicamento Ocrelizumabe (OCREVUS) no prazo de 5 (cinco) dias, pelo tempo necessário, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a um máximo de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Quando se trata de resolver problemas envolvendo negativas do plano de saúde, contar com a ajuda de um advogado especialista em direito da saúde é essencial para tirar suas dúvidas sobre o tema e garantir seus direitos.

A Gateno & Lucki é um escritório de advocacia com mais de 30 anos de experiência no mercado de direito do trabalho. Nossa missão é garantir os seus direitos com máxima dedicação e transparência, por meio do atendimento de cada cliente de forma única e personalizada.

Estamos sempre à disposição para apoiar e tirar suas dúvidas com problemas referentes ao direito da saúde!

Gostou de saber mais sobre esse tema? Confira o nosso blog para não perder nenhuma novidade sobre Direito! Siga também nossas redes sociais Facebook e Instagram! Até a próxima!

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